ЛАПАРОСКОПИЯ
Лапароскопия в гинекологии – операция, при которой хирург использует лапароскоп (оптический инструмент) для визуализации органов малого таза и брюшной полости, а также инструменты, с помощью которых возможна не только диагностика, но и лечение различных заболеваний. Лапароскопия является альтернативной открытой полостной операции. Более короткий период восстановления, минимизация боли и лучший эстетический результат – преимущества, которые сделали лапароскопию очень популярной среди пациентов и хирургов. Также некоторые технические параметры, такие как прекрасное качество изображения во время операции, относительно невысокий риск осложнений привели к широкому применению лапароскопической хирургии в гинекологии.
Схема лапароскопии
В начале операции через маленький прокол в околопупочной области вводится игла, через которую в брюшную полость накачивается углекислый газ. Это необходимо для создания пространства, в котором хирурги могут выполнять операцию. Далее хирург делает небольшие разрезы на коже. Первый разрез производится как правило в области пупка из-за того, что в этой области толщина брюшной стенки минимальна, а так же из-за косметических плюсов - в пупке разрез практически не видно. Разрез делается длиной 5-10 мм, в него вводится оптический троакар (порт) и уже через него - лапароскоп, к которому подключаются камера и источник света. Расположение дополнительных разрезов (2-3) для инструментов зависит от многих факторов: вид операции, обнаружение той или иной патологии, наличия спаечного процесса, предпочтений хирурга. Однако, в гинекологической практике чаще всего проводятся разрезы длиной 5мм по линии, проведенной между верхними передними подвздошными остями, справа, по центру и слева. В эти разрезы вводятся дополнительные троакары и инструменты, необходимые для работы хирурга и ассистента. При диагностической лапароскопии чаще достаточна установка 2 дополнительных троакаров, тогда ассистент держит камеру, а хирург манипулирует двумя инструментами. При необходимости может потребоваться установка третьего троакара для того, чтобы ассистент мог тоже работать инструментом вместе с хирургом.
Расположение троакаров
После установки оптического троакара, пациент переводится в положение с опущенной головой по отношению к телу (15-30 градусов относительно горизонтальной плоскости) для того, чтобы создать доступ к органам репродуктивной системы. После установки всех троакаров давление в брюшной полости поддерживается специальным аппаратом на постоянном уровне.

В начале эндоскопической операции проводится панорамный осмотр, который позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости и полости малого таза. Это ещё один большой плюс лапароскопии – возможность заглянуть в труднодоступные участки, которые порой не представляется возможным увидеть даже при стандартной открытой операции с поперечным разрезом. Оценивают прямые и косвенные признаки заболевания, уже на этом этапе хирург устанавливает предварительный диагноз и определяет дальнейшую тактику.
Нормальный эндоскопический вид малого таза
В дальнейшем с учётом обнаруженной патологии поэтапно производится операция. .

В конце операции разрезы зашиваются шовным материалом или заклеиваются специальным клеем.

Лапароскопия проводится только под общим (эндотрахеальным) наркозом, это связано с тем, что во время лапароскопии необходимо расслабление всех мышц тела пациента. Для этих целей во время операции пациентке вводят препараты, расслабляющие мышцы, в том числе дыхательные. В связи с этим приходится проводить поддержку дыхания аппаратом искусственной вентиляции лёгких.

Перед ее проведением пациентов консультирует анестезиолог для решения вопроса о возможности проведения данного вида анестезии. Противопоказаниями к проведению лапароскопии со стороны анестезиолога являются: заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь с высокими значениями артериального давления, нарушения свертывающей системы крови, острые инфекционные заболевания. Со стороны хирурга противопоказаниями могут быть: квалификация хирурга, большие размеры образований в полости малого таза, беременность позднего срока, перенесенные ранее открытые полостные операции и грубый спаечный процесс в брюшной полости.

При подготовке к операции пациентам рекомендовано придерживаться ограничений в диете: в течение 3 дней придерживаться безшлаковой диеты, последний прием пищи должен быть не позднее 23.00, а воду можно пить до 6.00 дня операции. Также в послеоперационном периоде в течение 2-3 дней желательно ограничение пищи, вызывающей вздутие кишечника и формирование плотных каловых масс. При подозрении на вовлечение кишечника в патологический процесс и возможность работы с ним во время операции (например, при эндометриозе кишечника), доктор может попросить подготовить кишечник к операции с использованием слабительных средств.

Активизация пациентов, как правило, осуществляется через несколько часов после операции, боли внизу живота обычно носят терпимый характер и не требуют сильных обезболивающих, да и те, используются в течение 1-2 суток. Одним из характерных послеоперационных симптомов может быть боль в груди, плечах, ключице, шее, это объясняется раздражением диафрагмального нерва при растяжении диафрагмы (мышцы, ограничивающей брюшную полость) газом в брюшной полости. Этот симптом проходит спустя несколько дней самостоятельно. Выписка обычно осуществляется на 1-3 сутки, однако врач индивидуально определяет срок выписки.

Если во время зашивания разрезов в конце операции использовались отдельные швы, то снятие швов с передней брюшной стенки осуществляется через 7-10 дней после операции.

В послеоперационном периоде рекомендуется ношение компрессионного трикотажа в течение 2-3 недель для профилактики тромбоэмболических осложнений. Всем пациентам рекомендуется исключить физическую нагрузку в течение 1-2 месяцев, придерживаться полового покоя от 2 до 4 недель в зависимости от объема операции. Остальные рекомендации назначаются хирургом индивидуально.
На сегодняшний день около 95% всех гинекологических операций можно выполнять лапароскопически: это диагностика и лечение бесплодия, удаление кист и опухолей яичников, миомы матки, лечение эндометриоза, пролапса тазовых органов с использованием сетчатых протезов, диагностика причин хронической тазовой боли, лечение экстренных состояний (внематочной беременности, апоплексии яичника). Однако, нужно помнить, что существуют ситуации, требующие конверсии – перехода от эндоскопической к открытой полостной операции. Каждый пациент, идущий на лапароскопию должен понимать, что есть вероятность, что операция может закончиться с большим разрезом. Вероятность такого события невелика - 6.3%, и этот процент зависим в том числе от сложности процедуры, однако не всегда возможно предугадать сценарий заранее.
Робот-ассистированная
лапароскопия:
Одним из видов лапароскопии является робот-ассистированая хирургия. Роботизированная система Da Vinci впервые в гинекологии была применена в 2005 году в США при выполнении гистерэктомии. В России первая операция с применением робота была выполнена в ноябре 2007 года. С тех пор робот-ассистированные операции широко применяются во всем мире. На 2020 год в мире насчитывается около 5500 роботических установок Da Vinci.

Роботическая система Da Vinci состоит из трёх консолей: консоль хирурга, за которой он сидя управляет роботом через джойстики и педали; роботическая консоль, передающая изображение хирургу и повторяющая его движения; стойка с оборудованием. Нужно понимать, что робот не выполняет операцию самостоятельно, а только повторяет движения хирурга с высокой точностью.
Консоли робота DaVinci Si
Преимуществами
роботохирургии являются:
1
Трехмерная система визуализации камеры
Благодаря которой хирург получает изображение с эффектом реальной глубины; инструменты, обладающие увеличенной амплитудой движения; кроме того, хирург затрачивает меньше энергии даже во время сложных и длительных операций, а также при выраженной избыточной массе тела пациентов, в связи с тем, что он находится в положении сидя за консолью. Консоль хирурга имеет массу настроек, для удобного расположения рук, ног и части для головы, так что хирург может проводить тяжёлых операции, находясь в комфортном положении.
2
Уменьшается величина кровопотери
(По сравнению с лапароскопическим и открытым доступом при роботизированной хирургии).
Однако, расходы на робот-ассистированную хирургию выше по сравнению с вышеупомянутыми доступами. В связи с этим далеко не все гинекологические операции следует выполнять при помощи робота. Целесообразно его использовать в онкогинекологии, при лечении тяжелых форм эндометриоза, пролапса тазовых органов, множественной миоме матки, особенно у пациенток с избыточной массой тела.
Подготовка к оперативному лечению и послеоперационное ведение аналогичны таковой при обычной лапароскопии.

Точки для установки троакаров и введения инструментов при робот-ассистированной операции отличаются от точек при лапароскопии: первый оптический троакар устанавливается обычно над пупком (разрез длиной 12мм), остальные троакары (3 для роботического инструментария и 1 для инструмента ассистента) справа и слева на уровне пупка (разрезы длиной 5-8мм).

Снятие швов с передней брюшной стенки также осуществляется через 7-10 дней после операции.
Сравнение троакаров робота
На 2020 год Алексей Коваль выполнил более 80 робот-ассистированных операций.